Publikasi Info Kampus

Info Kampus

UAS GENAP DILAKSANAKAN TANGGAL 08 SD. 12 JUNI 2015. Segera daftarkan diri anda !!!

Info Kampus

PENGUMUMAN: SEGERA DIBUKA PENDAFTARAN PROPOSAL BANTUAN PENELITIAN, PUBLIKASI ILMIAH & PENGABDIAN KEPADA MASYARAKAT TAHUN ANGGARAN 2015. Pengumuman Juknis Penelitian Juknis Publikasi Juknis Pengabdian Juknis Short Course

Info Kampus

 

SEKOLAH TINGGI AGAMA ISLAM SYAMSUL ‘ULUM GUNUNGPUYUH SUKABUMI

Alamat : Jl. Bhayangkara No. 33 Telp. (0266) 231605 Sukabumi 43123

========================================================================

BIODATA ALUMNI

STAI SYAMSUL ‘ULUM GUNUNGPUYUH SUKABUMI

Nama lengkap                          : ____________________________________________________

Nama panggilan                        : ____________________________________________________

No. Pokok/NIRM                       : ____________________________________________________

Tempat, tanggal lahir                 : ____________________________________________________

Jenis Kelamin                           : Laki-laki/Perempuan*

Status Perkawinan                    : Kawin/Belum Kawin/Duda/Janda*

Program Studi  ketika di           :  1. Syari’ah                             ( Tahun Lulus ___________ )

STAI Syamsul ‘Ulum                   2. Tarbiyah                            ( Tahun Lulus ___________ )

3. Akta IV                             ( Tahun Lulus ___________ )

4. D.II/PGSD/MI                    ( Tahun Lulus ___________ )

5. D.II/PGTK/RA                   ( Tahun Lulus ___________ )

Alamat lengkap             : Kampung/Jl.____________________  No. ______ RT. _____ RW. _____

Desa/Kel. ____________________  Kecamatan  ____________________

Ko/Kab.   ____________________  Tlp.Rumah   ____________________

Tlp.Kantor   ___________________  No. HP _______________________

Alamat                       : E-Mail                 : _____________________________

Akun Facebook : _____________________________

Twitter               : _____________________________

Pekerjaan Sekarang

Jabatan **                                : ____________________________________________________

NIP**                                      : ____________________________________________________

Pangkat/Gol./Ruang**               : ____________________________________________________

Instansi/lembaga***                 : ____________________________________________________

Alamat Instansi                        : ____________________________________________________

 

Saran-saran untuk STAI          : ..............................................................................................

...............................................................................................

Catatan:

* Coret yang tidak perlu

** Diisi lengkap bila bekerja sebagai PNS

*** Diisi nama instansi/lembaga (bila ada)

Data dapat dikirim langsung atau melalui e-mail STAI Syamsul ‘Ulum

This e-mail address is being protected from spambots. You need JavaScript enabled to view it atau mengisi pada kolom alumni di www.staisyamsululum.ac.id

Penting Formulir ini untuk penguatan lembaga



 



 

Info Kampus

DATA YANG DIPERLUKAN UNTUK PENGISIAN

EDUCATION  MANAGEMENT  INFORMATION SYSTEM (EMIS)

 

  1. A. DATA PRIBADI
    1. Jl.                                       : ………………………………………………
    2. No.                                       : ………………………………………………
    3. RT/RW                              : ………………./…………………………….
    4. Desa/Kelurahan                  : ………………………………………………
    5. Kecamatan                         : ………………………………………………
    6. Kota/Kab.                          : ………………………………………………
    7. Tlp                                     : ………………………………………………
    8. HP                                     : ………………………………………………
    9. Kode Pos                           : ………………………………………………
    10. Golongan Darah                 : ………………………………………………
  1. Nama Lengkap             : ………………………………………………
  2. Tempat Tanggal Lahir               : ………………………………………………
  3. Nomor KTP                             : ………………………………………………
  4. NID Yayasan                           : ………………………………………………
  5. Alamat Lengkap                       :

10.  Kawin/Belum Kawin           : ……………………….. Jumlah Anak : …….

11.  Ibu Kandung                      :  ………………………………………………

12.  N P W P                            :  ………………………………………………

  1. B. DATA PENDIDIKAN
    1. 1. SD/MI
      1. Tanggal dikeluarkan ijazah:.…………………………………………..
      2. Tahun Lulus                        : …………………………………………….
      3. No. Seri ijazah                    : …………………………………………….
      4. Status                                 :           Negeri/Swasta
      5. Nama Sekolah                    : …………………………………………….
      6. Alamat Sekolah                  : …………………………………………….
      7. Kepala Sekolah                  : ……………………………………………..
      8. Nilai Rata-Rata                   : ……………………………………………..
      9. Tanggal dikeluarkan ijazah: : …………………………………………..
      10. Tahun Lulus                        : …………………………………………….
      11. No. Seri ijazah                    : …………………………………………….
      12. Status                                 :           Negeri/Swasta
      13. Nama Sekolah                    : …………………………………………….
      14. Alamat Sekolah                  : …………………………………………….
      15. Kepala Sekolah                  : ……………………………………………..
      16. Nilai Rata-Rata                   :…………………………………………….
  1. SMP/MTs.

 

  1. SMA/MA
  1. Tanggal dikeluarkan ijazah: : …………………………………………..
  2. Tahun Lulus                        : …………………………………………….
  3. No. Seri ijazah                    : …………………………………………….
  4. Status                                 :           Negeri/Swasta
  5. Nama Sekolah                    : …………………………………………….
  6. Alamat Sekolah                  : …………………………………………….
  7. Kepala Sekolah                  : ……………………………………………..
  8. Nilai Rata-Rata                   :…………………………………………….

 

  1. Sarmud/Diploma
    1. Tanggal dikeluarkan ijazah: : …………………………………………..
    2. Tahun Lulus                        : …………………………………………….
    3. No. Seri ijazah                    : …………………………………………….
    4. Status                                 :           Negeri/Swasta
    5. Nama PT                           : …………………………………………….
    6. Alamat PT                          : …………………………………………….
    7. Ketua/Dekan PT                : ……………………………………………..
    8. Nilai Rata-Rata                   :……………………………………………...
    9. Strara Satu) S.1
      1. Tanggal dikeluarkan ijazah: : …………………………………………..
      2. Tahun Lulus                        : …………………………………………….
      3. No. Seri ijazah                    : …………………………………………….
      4. Status                                 :           Negeri/Swasta
      5. Nama PT                           : …………………………………………….
      6. Alamat PT                          : …………………………………………….
      7. Ketua/Dekan PT                : ……………………………………………..
      8. Nilai Rata-Rata                   :……………………………………………...

 

  1. Strara Dua) S.2.
    1. Tanggal dikeluarkan ijazah: : …………………………………………..
    2. Tahun Lulus                        : …………………………………………….
    3. No. Seri ijazah                    : …………………………………………….
    4. Status                                 :           Negeri/Swasta
    5. Nama PT                           : …………………………………………….
    6. Alamat PT                          : …………………………………………….
    7. Ketua/Dekan PT                : ……………………………………………..
    8. Nilai Rata-Rata                   :……………………………………………...
    9. Strara Tiga) S.3.
      1. Tanggal dikeluarkan ijazah: : …………………………………………..
      2. Tahun Lulus                        : …………………………………………….
      3. No. Seri ijazah                    : …………………………………………….
      4. Status                                 :           Negeri/Swasta
      5. Nama PT                           : …………………………………………….
      6. Alamat PT                          : …………………………………………….
      7. Ketua/Dekan PT                : ……………………………………………..
      8. Nilai Rata-Rata                   :……………………………………………...
  2. DATA KEPEGAWAIAN
    1. SK  Tenaga Pendidik (Dosen)

a. Nomor SK                                                   : ..................................................

b. Pejabat yang mengeluarkan               : ..................................................

c. T M T                                                          : ..................................................

  1. SK Tenaga Kependidikan (Administrator)

a. Nomor SK                                                   : ..................................................

b. Pejabat yang mengeluarkan               : ..................................................

c. T M T                                                          : ..................................................

  1. SK Jabatan Fungsional                         : ................................................

a. Nomor SK                                                   : ..................................................

b. Pejabat yang mengeluarkan               : ..................................................

c. T M T                                             : .................................................

d. Mata Kuliah                                        : .................................................

  1. Sertifikat Dosen                               : ................................................

a. Nomor Sertifikat                                    : ..................................................

b. Pejabat yang mengeluarkan               : ..................................................

c. T M T                                              : .................................................

d. Mata Kuliah                                     : .................................................

 

  1. DATA PENDUKUNG
  1. Penataran                                                         : ................................................
  2. Diklat                                                               : ................................................
  3. Sertifikat                                                           : ................................................

Data di atas mohon dilampirkan

Sukabumi, ...........................................

Dosen,

 

 

 

........................................................

Catatan:

Mohon formulir diisi oleh Alumni, diserahkan kesekretariat (Dadang Jaya)

Info Kampus

More Articles...

Page 2 of 7

2

Member Login