Publikasi Info Kampus FORMULIR EMIS

DATA YANG DIPERLUKAN UNTUK PENGISIAN

EDUCATION  MANAGEMENT  INFORMATION SYSTEM (EMIS)

 

  1. A. DATA PRIBADI
    1. Jl.                                       : ………………………………………………
    2. No.                                       : ………………………………………………
    3. RT/RW                              : ………………./…………………………….
    4. Desa/Kelurahan                  : ………………………………………………
    5. Kecamatan                         : ………………………………………………
    6. Kota/Kab.                          : ………………………………………………
    7. Tlp                                     : ………………………………………………
    8. HP                                     : ………………………………………………
    9. Kode Pos                           : ………………………………………………
    10. Golongan Darah                 : ………………………………………………
  1. Nama Lengkap             : ………………………………………………
  2. Tempat Tanggal Lahir               : ………………………………………………
  3. Nomor KTP                             : ………………………………………………
  4. NID Yayasan                           : ………………………………………………
  5. Alamat Lengkap                       :

10.  Kawin/Belum Kawin           : ……………………….. Jumlah Anak : …….

11.  Ibu Kandung                      :  ………………………………………………

12.  N P W P                            :  ………………………………………………

  1. B. DATA PENDIDIKAN
    1. 1. SD/MI
      1. Tanggal dikeluarkan ijazah:.…………………………………………..
      2. Tahun Lulus                        : …………………………………………….
      3. No. Seri ijazah                    : …………………………………………….
      4. Status                                 :           Negeri/Swasta
      5. Nama Sekolah                    : …………………………………………….
      6. Alamat Sekolah                  : …………………………………………….
      7. Kepala Sekolah                  : ……………………………………………..
      8. Nilai Rata-Rata                   : ……………………………………………..
      9. Tanggal dikeluarkan ijazah: : …………………………………………..
      10. Tahun Lulus                        : …………………………………………….
      11. No. Seri ijazah                    : …………………………………………….
      12. Status                                 :           Negeri/Swasta
      13. Nama Sekolah                    : …………………………………………….
      14. Alamat Sekolah                  : …………………………………………….
      15. Kepala Sekolah                  : ……………………………………………..
      16. Nilai Rata-Rata                   :…………………………………………….
  1. SMP/MTs.

 

  1. SMA/MA
  1. Tanggal dikeluarkan ijazah: : …………………………………………..
  2. Tahun Lulus                        : …………………………………………….
  3. No. Seri ijazah                    : …………………………………………….
  4. Status                                 :           Negeri/Swasta
  5. Nama Sekolah                    : …………………………………………….
  6. Alamat Sekolah                  : …………………………………………….
  7. Kepala Sekolah                  : ……………………………………………..
  8. Nilai Rata-Rata                   :…………………………………………….

 

  1. Sarmud/Diploma
    1. Tanggal dikeluarkan ijazah: : …………………………………………..
    2. Tahun Lulus                        : …………………………………………….
    3. No. Seri ijazah                    : …………………………………………….
    4. Status                                 :           Negeri/Swasta
    5. Nama PT                           : …………………………………………….
    6. Alamat PT                          : …………………………………………….
    7. Ketua/Dekan PT                : ……………………………………………..
    8. Nilai Rata-Rata                   :……………………………………………...
    9. Strara Satu) S.1
      1. Tanggal dikeluarkan ijazah: : …………………………………………..
      2. Tahun Lulus                        : …………………………………………….
      3. No. Seri ijazah                    : …………………………………………….
      4. Status                                 :           Negeri/Swasta
      5. Nama PT                           : …………………………………………….
      6. Alamat PT                          : …………………………………………….
      7. Ketua/Dekan PT                : ……………………………………………..
      8. Nilai Rata-Rata                   :……………………………………………...

 

  1. Strara Dua) S.2.
    1. Tanggal dikeluarkan ijazah: : …………………………………………..
    2. Tahun Lulus                        : …………………………………………….
    3. No. Seri ijazah                    : …………………………………………….
    4. Status                                 :           Negeri/Swasta
    5. Nama PT                           : …………………………………………….
    6. Alamat PT                          : …………………………………………….
    7. Ketua/Dekan PT                : ……………………………………………..
    8. Nilai Rata-Rata                   :……………………………………………...
    9. Strara Tiga) S.3.
      1. Tanggal dikeluarkan ijazah: : …………………………………………..
      2. Tahun Lulus                        : …………………………………………….
      3. No. Seri ijazah                    : …………………………………………….
      4. Status                                 :           Negeri/Swasta
      5. Nama PT                           : …………………………………………….
      6. Alamat PT                          : …………………………………………….
      7. Ketua/Dekan PT                : ……………………………………………..
      8. Nilai Rata-Rata                   :……………………………………………...
  2. DATA KEPEGAWAIAN
    1. SK  Tenaga Pendidik (Dosen)

a. Nomor SK                                                   : ..................................................

b. Pejabat yang mengeluarkan               : ..................................................

c. T M T                                                          : ..................................................

  1. SK Tenaga Kependidikan (Administrator)

a. Nomor SK                                                   : ..................................................

b. Pejabat yang mengeluarkan               : ..................................................

c. T M T                                                          : ..................................................

  1. SK Jabatan Fungsional                         : ................................................

a. Nomor SK                                                   : ..................................................

b. Pejabat yang mengeluarkan               : ..................................................

c. T M T                                             : .................................................

d. Mata Kuliah                                        : .................................................

  1. Sertifikat Dosen                               : ................................................

a. Nomor Sertifikat                                    : ..................................................

b. Pejabat yang mengeluarkan               : ..................................................

c. T M T                                              : .................................................

d. Mata Kuliah                                     : .................................................

 

  1. DATA PENDUKUNG
  1. Penataran                                                         : ................................................
  2. Diklat                                                               : ................................................
  3. Sertifikat                                                           : ................................................

Data di atas mohon dilampirkan

Sukabumi, ...........................................

Dosen,

 

 

 

........................................................

Catatan:

Mohon formulir diisi oleh Alumni, diserahkan kesekretariat (Dadang Jaya)

Add comment


Security code
Refresh

Info Kampus

Member Login